TCDN - BHXH Việt Nam đã luôn đồng hành cùng ngành y tế, tháo gỡ nhiều khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam để đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT.

Nhằm triển khai kịp thời, hiệu quả Nghị định số 75, với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và người tham gia BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75 khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán.

Trong điều kiện nguồn quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT...

Nghị định số 75 yêu cầu, đối với Bộ Y tế cần tăng cường trách nhiệm trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế... Các cơ sở y tế cần kịp thời có các biện pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Theo BHXH Việt Nam, trước đó, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146 (có hiệu lực từ ngày 1/1/2019) quy định, tổng mức thanh toán KCB BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Thực hiện Nghị định số 146, các chi phí gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán trong các năm 2019, 2020, 2022 không được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Riêng với phần vượt của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở KCB BHYT có điều kiện thuận lợi để đảm bảo tốt quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp với Bộ Y tế kịp thời đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5.11.2022 để tháo gỡ khó khăn, kịp thời đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương thực hiện và đã hoàn thành thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 theo Nghị quyết số 144/NQ-CP cho các cơ sở KCB với tổng số tiền là 4.326 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, nhiều khó khăn, vướng mắc khác trong thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền của mình, BHXH Việt Nam đã chủ động, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời giải quyết, tháo gỡ. Đáng chú ý, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động.

Thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp triển khai hiệu quả chính sách BHYT hướng tới mục tiêu, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định.

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Dự kiến ước chi KCB BHYT cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán TTCP giao, trong đó một số tỉnh vượt cao là: Vĩnh Phúc 116,7%, Phú Thọ 115,7%, Thanh Hoá 113,3%, TT Huế 111,8%, Bắc Ninh 111,5%, Kiên Giang 111,4%, Đồng Tháp 110,7%, Nghệ An 110,6%, Hà Nội 110,4%, Đăk Lắk 110,2%, Cà Mau 110,0%, Đồng Nai 110,0%, Thái Bình 109,7%, Quảng Ninh 109,6%.

Nêu một số lưu ý với các địa phương đang có số chi khám chữa bệnh BHYT cao, sử dụng trên 85% dự toán, ông Phúc cho biết các địa phương này cần phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh các giải pháp giám sát, kiểm soát chi phí; đảm bảo thuốc, vật tư y tế. Về xử lý các vướng mắc, tồn đọng trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một số địa phương, ông Phúc nhấn mạnh đây không phải là nợ đọng của BHXH Việt Nam mà hầu hết các trường hợp này vướng do chưa đủ hồ sơ, thủ tục, điều kiện để thanh quyết toán. BHXH tỉnh và các đơn vị liên quan trên địa bàn cần tăng cường phối hợp để có hướng giải quyết dứt điểm.

Theo quy định, cơ quan BHXH chỉ có thể quyết toán các chi phí được cơ sở KCB đề nghị thanh toán cùng với các hồ sơ đề nghị đúng và đủ theo quy định. Trường hợp có các chi phí KCB BHYT phát sinh tăng thêm do nguyên nhân khách quan, đặc thù trong năm, thì cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, trong đó cơ sở y tế có trách nhiệm giải trình, làm rõ các yếu tố tăng giảm hợp lệ. Sau khi giám định các chi phí này, cơ quan BHXH mới có căn cứ để đưa vào quyết toán, hoặc xin ý kiến của các cơ quan chức năng (Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Chính phủ...) để có giải pháp tháo gỡ.